РАЗДЕЛЫ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Последние новости
Видео

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST Рекомендации NICE1 (март 2010 г.)

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Рекомендации NICE1 (март 2010 г.)

Ключевые положения

  • Сразу после постановки диагноза нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сег­мента ST и назначения аспирина и антитромбиновых препаратов оцените индивидуальный риск сердечно­сосудистых событий в будущем, используя общепринятую шкалу для определения риска смерти в ближайшие 6 мес (например, GRACE)
  • Рассмотрите целесообразность внутривенного введения эптифибатида или тирофибана как составляющую терапии на ранних этапах у пациентов с умеренным или высоким риском нежелательных сердечно-сосудистых событий (риск 6-месячной смертности выше 3,0%), которым запланировано проведение ангиографии в тече­ние 96 ч после госпитализации
  • Назначьте коронарную ангиографию (с последующим проведением чрескожного коронарного вмешательства [4KB], если таковое показано) в течение 96 ч после первой госпитализации пациентам с умеренным и высо­ким риском нежелательных сердечно-сосудистых событий (риск 6-месячной смертности выше 3,0%) при отсут­ствии противопоказаний к этой процедуре (например, активное кровотечение или сопутствующие заболева­ния). Проведение ангиографии следует осуществить как можно ранее у пациентов с клинически нестабильным состоянием или с высоким риском ишемии
  • Если необходимость реваскуляризации или выбор стратегии неясен, обсудите этот вопрос с интервенционным кардиологом, кардиохирургом и другими медицинскими специалистами, имеющими отношение к ведению пациента. Обсудите выбор стратегии реваскуляризации с пациентом
  • С целью выявления и количественной оценки индуцированной ишемии рассмотрите целесообразность про­ведения соответствующих тес тов перед выпиской пациентов, которым назначено консервативное лечение и которым не проводилась коронарная ангиография
  • Перед выпиской пациента из больницы предоставьте ему информацию относительно:

 

-   его диагноза и последующего наблюдения;

-   реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях;

-   коррекции факторов кардиоваскулярного риска и проведения медикаментозной вторичной профилактики;

-   изменения образа жизни

Оценка риска нежелательных кардиоваскулярных событий в будущем

С помощью общепринятой оценочной шкалы (например, GRACE) оцените риск смертности в течение бли­жайших 6 мес

Используйте оценку риска для наблюдения за состоянием пациента в процессе его ведения и определения соотношения пользы лечения и риска любых возможных нежелательных событий

 

  • Назначьте коронарную ангиографию (с последующим проведением 4KB, если таковое показано) в течение 9'6 ч после первой госпитализации пациентам с умеренным и высоким риском и отсутствием противопока­заний (например, активное кровотечение или сопутствующие заболевания). Ее проведение следует осуще­ствить как можно ранее у пациентов с клинически нестабильным состоянием или с высоким риском ишемии
  • Назначьте консервативное лечение без проведения коронарной ангиографии больным с низким риском
    • При развитии или проявлениях ишемии у пациентов, у которых по результатам изначальной оценки риска получены низкие показатели, назначьте проведение коронарной ангиографии (с последующим проведением 4KB, если таковое показано)                                                                                                                                                 

'National institute for Health and Clinical Excellence - Национальный институт качества медицинской помощи (Великобритания). Статья подготовлена по материалам «Unstable angina and NSTEMi. NICE clinical guideline 94» (nice.org.uk)



Антитромбоцитарная терапия

Аспирин

  • • Назначьте всем пациентам при отсутствии противопоказаний и продолжайте лечение этим препаратом неопределенно длительно
  • • Назначьте однократную нагрузочную дозу 300 мг

• Оцените целесообразность монотерапии клопидогрелем у пациентом с гиперчувствительностью к аспирину
Клопидогрель

  • • Назначьте нагрузочную дозу2 300 мг пациентам с показателем рассчитанного риска 6-месячной смертности, превышающим 1,5%, и отсутствием противопоказаний (например, риск чрезмерных кровотечений)
  • • При отсутствии противопоказаний назначьте нагрузочную дозу 300 мг всем больным, которым может прово­диться 4KB в течение 24 ч госпитализации
  • • Продолжайте лечение в стандартных дозах на протяжении 12 мес
    • • Рассмотрите целесообразность прекращения приема клопидогреля за 5 дней до проведения аорто-коронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с низким риском
    • • Обсудите с кардиохирургом возможность продолжения приема клопидогреля перед АКШ у пациентов с уме­ренным и высоким риском. Свое решение следует основывать на оценке соотношения риска ишемии и кро­вотечений

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов 19Ь/1Па (БГР)

  • • Рассмотрите целесообразность применения эптифибатида или тирофибана3 у пациентов с умеренным или высоким риском, если запланировано проведение ангиографии в течение 96 ч после госпитализации
  • • Оцените необходимость приема абциксимаба в качестве дополнительной терапии к 4KB у пациенов с уме­ренным или высоким риском, которым еще не были назначены БГР

Антитромботическое лечение

■      Назначьте фондапаринукс пациентам, не имеющим высокого риска кровотечений, за исключением случаев
запланированного проведения ангиографии в течение 24 после госпитализации

  • •Назначьте нефракционированный гепарин в качестве альтернативы фондапаринуксу, если в ближайшие 24 ч предполагается проведение ангиографии
  • •Тщательно оцените целесообразность выбора и дозы антитромботического средства у пациентов с высоким риском кровотечений

■      Рассмотрите целесообразность применения гепарина и проведения коррекции дозы с учетом показателей
коагулограммы у пациентов со значениями креатинина > 265 мкмоль/л

' Используйте нефракционированный гепарин4 для системного применения (50-100 ед/кг) в лаборатории кате­теризации сердца у получавших фондапарикус пациентов, которым проводится 4KB ' Рассмотрите применение бивалирудина в качестве альтернативы комбинации гепарин + БГР у пациентов:

-  имеющих умеренный или высокий риск и

-  не получающих БГР или фондапаринукс и

-  у которых запланировано проведение ангиографии в течение 24 ч после госпитализации.

1 Рассмотрите применение бивалирудина в качестве альтернативы комбинации гепарин + БГР у пациентов, подвергающихся 4KB, которые имеют умеренный или высокий риск и которым еще не был назначен прием БГР или фондапаринукса

Оценка функции левого желудочка

  • • Проводите оценку функции левого желудочка у всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда
    • • Оцените целесообразность проведения оценки функции левого желудочка у всех пациентов с нестабильной стенокардией
    • • Занесите все результаты в личную карточку пациента и медицинскую документацию, предоставляемую врачу первичного звена

Реабилитация и выписка пациента

• Перед выпиской пациента из больницы предоставьте пациенту информацию относительно: ~ его диагноза и последующего наблюдения;

-  реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях;

-  коррекции факторов кардиоваскулярного риска и проведения медикаментозной вторичной профилактики;

изменения образа жизни

2В приводимых рекомендациях указано, что существует большое количество данных о использовании 600 мг нагрузочной дозы клопидогреля у пациентов,

подвергающихся 4KB в течение 24 ч после госпитализации. Но поскольку в Великобритании клопидогрель не разрешен для применения в дозах, превышающих

300 мг, эксперты формально не могли внести рекомендацию о назначении 600 мг клопидогреля. 3Разрешены для применения с ацетилсалициловой кислотой и нефракционированным гепарином. Ввиду повышения риска кровотечений следует проявлять

осторожность при одновременном применении с клопидогрелем. ^Нефракционированный гепарин не имеет показаний к применению во время проведения ангиографии и 4KB. Поэтому для такого использования необходимо

документированное согласие пациента.

 

по материалам РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ № 3 (16) 2010


Обсудить на форуме
Поделится ссылкой с коллегой:



 

Просмотров: 2698
Все права защищены 2010 | Большой медицинский портал
Создание и поддержка сайта: cтудия AlexStudio.org